事前協議(相談)が終わったら、次は、いよいよ指定申請書の提出です。
指定申請書は、各都道府県または市によって提出書類の様式や内容が違います。そのため、事業所立ち上げ場所の管轄役所から最新の申請書類一式を取得する必要があります。
取得方法は、管轄役所のHPからダウンロードするか、直接、役所へ取りに行く、または郵送してもらう等あります。
必要(添付)書類 | 留意事項 |
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指定申請書 |
(1)必要項目がみたされている。 |
別紙(他の法律において既に指定を受けている事業等について) | 児童福祉関連法以外(例:介護保険法)で指定を受けている場合、記入する。 |
指定に係る記載事項(付表) |
(1)管理者欄、児童発達支援管理責任者欄に記載があるか。 |
添付書類一覧表 | |
定款、寄附行為及びその法人の登記記載事項証明書又は条例等 |
(1)申請に係る事業を実施する旨の記載がされているか。 |
従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
(1)従業者の職種・員数が付表の同欄の人数と合致しているか。 |
組織体制図 | 付表で兼務職員となっている者の、兼務職名が記載されているか。 |
管理者の経歴書 | 福祉事業経験や会社役員等の経験を記入する。 |
児童発達支援管理責任者の経歴書 | 福祉事業経験を記入する。 |
実務経験証明書、研修修了書(写) |
(1)児童発達支援管理責任者研修修了証の写し。 |
平面図 |
(1)各室の用途及び面積(別紙可)が記載されているか。 |
居室面積等一覧表 | 平面図に記載している場合は不要。 |
設備・備品等一覧表 |
(1)サービス提供に必要な機械器具等を記載。 |
運営規程 |
(1)各サービスの種類により記載項目が異なるので留意。 |
指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由※ | ※主たる対象とする障害の種類を定めた場合に提出する。 |
障害児又はその保護者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
(1)苦情等に対応する常設の窓口(連絡先)及び担当者が記載されているか。 |
資産状況(貸借対照表・財産目録等) | 当該事業所のみの資産の目録が提出できない場合は、法人全体の財産目録でも可。(直近の法人の決算書類(写し)でも可) |
協力医療機関との契約の内容 | 契約書の写し等の添付でも可。(契約書の書式は任意) |
児童福祉法第21条の5の15第2項各号に該当しない旨の誓約書 | 各役員の押印がされているか。 |
役員名簿 | 各役員の押印がされているか。 |
事業所内外の写真 | 事業所外観、事業所内の設備等が分かるようにする。 |
事業計画書 | 事業開始1年間の計画を記載。 |
収支予算書 | 事業開始から1年~3年間の収支計画を記載。 |
損害賠償発生時の対応方法を明示する書類 |
(1)損害保険に加入している場合は、損害保険証書の写しを添付する。 |
介護給付費等算定に係る体制届出書、体制等一覧表、各加算届出 | 該当事業の必要欄に記入されているか。 |
福祉・介護職員処遇改善(特別)加算届出書(変更届) | 処遇改善加算を算定予定の場合、提出する。 |
利用者名簿 | 利用者の7割の名簿。(定員10名ならば7人必要) |
現地地図 | 住宅地図等。 |
事業所の不動産登記簿謄本、賃貸借契約書の写し等 | 当該事業所のもの |
従業員(スタッフ)の雇用契約書 | 当該事業所で雇用される者(管理者等) |
契約書・重要事項説明書・個別支援計画 | 実態に合わせた内容を記載する。 |
ハザードマップ | 事業予定地が、土砂災害地域であるかどうか。 |
耐震・消防設備チェック表および消防用設備等検査済み証の写し | 管轄消防署に事業所の消防設備の確認をしてもらう。 |
建築確認済み証の写し | 建物が違法建築物でないかの確認。 |
併設する施設の概要 | 開業事業所とは別に併設している事業所がある場合、提出する。 |
障害福祉サービス事業指定申請等に関する意見書 | 事業開始前に、管轄市町にて事業内容について面談、その後意見書としてまとめ、市および県に提出する。 |
指定障害児事業者等業務管理体制届出書 | 指定後、1ヶ月以内に提出する。(※申請時に提出する場合も有り) |
※添付書類中、「写し」となっているものについては、原本証明が必要です。
(証明する文書面の余白に下記の文言を加えてください)
この写しは原本と相違ありません。
平成○○年○○月○○日
法人名 株式会社◎◎
代表 □□太郎 印
※定款等の変更がすぐにできず、理事会の議事録をもって定款等に準ずる書類として申請を受理し指定を行った場合は、「条件付指定」となります。
※上記の書類のほか、必要に応じて別途書類の提出を求める場合があります
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